Titel
STIFF–PERSON VEREINIGUNG DEUTSCHLAND E.V. ⊃⊂ 52372 Kreuzau-Stockheim, Raiffeisenstraße 50 ⊃⊂ Tel. 02421 504357

Fragenteil Sommer/Kratz    

 

 
 
1) Diazepam (Valium®)
iWenn Sie mit Diazepam behandelt werden, machen Sie bitte rechts Ihre Angaben
2) Lorazepam (Tavor®)
3) Clonazepam (Rivotril®)
4) Andere
 
5) Baclofen
6) Andere
 
7) Tizanidin (Sirdalud®)
8) Andere
 
9) Pregabalin (Lyrica®)
10) Andere
 
11) Prednisolon
12) Methylprednisolon
13) Andere
 
14) Botulinumtoxin
15) Andere
 
16) Rituximab
17) Azathioprin
18) Ciclophosphamid
19) Ciclosporin
20) Metothrexat
21) Mycophenolatmofetil
22) Andere
 
23) Plasmapherese
24) Immunabsorption
25) Cannabinoide
26) Andere
27) Wie sind Sie mit der Therapie Ihres Medikaments zufrieden? (Schulnoten)
28) Mit dem Medikament kann ich meinen Alltag besser bestreiten
29) Zeigen sich Nebenwirkungen?
30) Der Nutzen des Medikaments überwiegt die Nebenwirkungen
31) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 1 bis 30
 
32) Ihre Sekundärbeschwerden:
33) Welches Medikament nehmen Sie (Handelsname)? Medikament 1
34) Wie sind Sie mit der der Therapie Ihres Medikaments zufrieden? (Schulnoten)
35) Mit dem Medikament kann ich meinen Alltag besser bestreiten
36) Zeigen sich Nebenwirkungen?
37) Der Nutzen des Medikaments überwiegt die Nebenwirkungen
38) Welches weitere Medikament nehmen Sie (Handelsname)? Medikament 2
39) Wie sind Sie mit der Therapie Ihres Medikaments zufrieden? (Schulnoten)
40) Mit dem Medikament kann ich meinen Alltag besser bestreiten
41) Zeigen sich Nebenwirkungen?
42) Der Nutzen des Medikaments überwiegt die Nebenwirkungen
43) Welches weitere Medikament nehmen Sie (Handelsname)? Medikament 3
44) Wie sind Sie mit der Therapie Ihres Medikaments zufrieden? (Schulnoten)
45) Mit dem Medikament kann ich meinen Alltag besser bestreiten
46) Zeigen sich Nebenwirkungen?
47) Der Nutzen des Medikaments überwiegt die Nebenwirkungen
48) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 32 bis 47
 
49) Wurde eine Rehamaßnahme durchgeführt?
50) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
51) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
52) Wie sehr trat Besserung ein?
53) Welche Maßnahme hat Ihnen am meisten geholfen?
 
54) Welche Therapie bevorzugen Sie?
55) Wieviele Stunden pro Woche?
56) Beginn und Ende der Therapie
57) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
58) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
59) Zeigen sich Nebenwirkungen?
60) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
 
61) Welche Therapie bevorzugen Sie?
62) Wieviele Stunden pro Woche?
63) Beginn und Ende der Therapie
64) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
65) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
66) Zeigen sich Nebenwirkungen?
67) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
 
68) Welche Therapie bevorzugen Sie?
69) Wieviele Stunden pro Woche?
70) Beginn und Ende der Therapie
71) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
72) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
73) Zeigen sich Nebenwirkungen?
74) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
 
75) Welche Therapie bevorzugen Sie?
76) Wieviele Stunden pro Woche?
77) Beginn und Ende der Therapie
78) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
79) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
80) Zeigen sich Nebenwirkungen?
81) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
82) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 49 bis 81
 
83) Welche Sportart betreiben Sie?
84) Wieviele Stunden pro Woche?
85) Beginn und Ende dieser Sportart
86) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
87) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
88) Zeigen sich Nebenwirkungen?
89) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
90) Welche weitere Sportart betreiben Sie?
91) Wieviele Stunden pro Woche?
92) Beginn und Ende dieser Sportart
93) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
94) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
95) Zeigen sich Nebenwirkungen?
96) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
97) Welche weitere Sportart betreiben Sie?
98) Wieviele Stunden pro Woche?
99) Beginn und Ende dieser Sportart
100) Wie sind Sie mit der Therapieart zufrieden? (Schulnoten)
101) Mit der Therapieart kann ich meinen Alltag besser bestreiten
102) Zeigen sich Nebenwirkungen?
103) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
104) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 83 bis 103
 
105) Welches Hobby haben Sie?
106) Wieviele Stunden pro Woche?
107) Beginn und Ende dieses Hobbies
108) Wie sind Sie mit dieser Hobbyart zufrieden? (Schulnoten)
109) Mit dem Hobby kann ich meinen Alltag besser bestreiten
110) Zeigen sich Nebenwirkungen?
111) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
112) Welches weitere Hobby haben Sie?
113) Wieviele Stunden pro Woche?
114) Beginn und Ende dieses Hobbies
115) Wie sind Sie mit dieser Hobbyart zufrieden? (Schulnoten)
116) Mit dem Hobby kann ich meinen Alltag besser bestreiten
117) Zeigen sich Nebenwirkungen?
118) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
119) Welches weitere Hobby haben Sie?
120) Wieviele Stunden pro Woche?
121) Beginn und Ende dieses Hobbies
122) Wie sind Sie mit dieser Hobbyart zufrieden? (Schulnoten)
123) Mit dem Hobby kann ich meinen Alltag besser bestreiten
124) Zeigen sich Nebenwirkungen?
125) Der Nutzen der Therapieart überwiegt die Nebenwirkungen
126) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 105 bis 125
 
127) Wieviel Stunden pro Woche nehmen Sie sich dafür Zeit?
128) Mitgliedschaft
129) Wie sind Sie mit der Gruppe zufrieden? (Schulnoten)
130) Wie sind Sie auf die Stiff-Person Vereinigung Deutschland aufmerksam geworden?
131) Raum für Anmerkungen zu den Fragen 127 bis 130
Fragenteil zur Selbstbeschreibung
STAI·G Form X1
132) Ich bin gelöst
133) Ich bin aufgelöst
134) Ich fühle mich geborgen
135) Ich fühle mich angespannt
136) Ich bin bekümmert
137) Ich bin aufgeregt
138) ich bin besorgt, dass etwas schiefgehen könnte
139) Ich fühle mich ausgeruht
140) Ich bin beunruhigt
141) Ich fühle mich wohl
142) Ich fühle mich selbstsicher
143) Ich bin nervös
144) Ich bin zappelig
145) Ich bin verkrampft
146) Ich bin entspannt
147) Ich bin zufrieden
148) ich bin besorgt
149) Ich bin überreizt
150) Ich bin froh
151) Ich bin vergnügt
Erfassung der Lebensqualität (SF-12)
154) Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?
 
155) Mittelsschwere Tätigkeiten,
z.B. einen Tisch verschieben,
staubsaugen, kegeln, Tennis spielen.
156) Mehrere Treppenabsätze steigen
 
157) Ich habe weniger geschafft
als ich wollte
158) Ich konnte nur bestimmte Dinge tun
 
159) Ich habe weniger geschafft als ich wollte
160) Ich konnte nicht so sorgfältig
wie üblich
arbeiten
161) Inwieweit haben Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause oder im Beruf behindert?
 
162) Wie oft waren Sie in den letzten 4 Wochen ruhig und gelassen
163) Wie oft waren Sie in den letzten 4 Wochen voller Energie
164) Wie oft waren Sie in den letzten 4 Wochen entmutigt und traurig
165) Wie häufig haben Ihre körper-
liche Gesundheit oder seelische Pro-
bleme
in den vergangenen 4 Wochen
Ihren Kontakt zu anderen Menschen
wie z.B. Besuche bei Freunden und
Bekannten beeinträchtigt?
Social Buffering
166) Ich erhalte von meiner Familie die emotionale Hilfe und Unterstützung, die ich brauche.
167) Ich habe Freunde mit denen ich meine Freuden und Sorgen teilen kann.
168) Ich habe eine besondere Person in meinem Leben, die mir wirklich Trost spenden kann.
169) Ich kann mit meiner Familie über meine Probleme reden.
Ihre Basistherapie (kausal)
Benzodiazepine
1
iSeit wann nehmen Sie dieses Medikament? Geben Sie bitte Monat und Jahr an
2 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 3    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 4    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 5    6
7 8 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 9    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 10    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 11    12
13 14 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 15    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 16    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 17    18
19 20 21 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 22    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 23    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 24    25
GABA-Agonisten
26 27 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 28    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 29    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 30    31
32 33 34 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 35    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 36    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 37    38
a2-Agonisten
39 40 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 41    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 42    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 43    44
45 46 47 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 48    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 49    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 50    51
Antiepileptika
52 53 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 54    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 55    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 56    57
58 59 60 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 61    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 62    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 63    64
Glucokortikoide
65 66 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 67    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 68    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 69    70
71 72 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 73    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 74    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 75    76
77 78 79 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 80    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 81    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 82    83
Muskelrelaxans
84 85 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 86    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 87    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 88    89
90 91 92 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 93    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 94    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 95    96
Immunsupressiva
97 98 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 99    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 100    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 101    102
103 104 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 105    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 106    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 107    108
109 110 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 111    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 112    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 113    114
115 116 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 117    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 118    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 119    120
121 122 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 123    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 124    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 125    126
127 128 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 129    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 130    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 131    132
133 134
iHier können Sie Angaben zu einer bisher nicht aufgeführten Therapie machen
135 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 136    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 137    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 138    139
Andere
140 141 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 142    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 143    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 144    145
146 147 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 148    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 149    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 150    151
152 153 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 154    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 155    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 156    157
158 159 160 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 161    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 162    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 163    164
1 165    2 166    3 167    4 168    5 169    6 170   
0 171
i'0' bedeutet 'trifft überhaupt nicht zu'
    1 172    2 173    3 174    4 175    5 176    6 177    7 178    8 179    9 180    10 181
i'10' bedeutet 'besser geht nicht'
   
ja 182    nein 183    184
0 185    1 186    2 187
iHier wird nach Sekundärerkrankungen gefragt
    3 188    4 189    5 190    6 191    7 192    8 193    9 194    10 195   
196
iHier können Sie gfs. Ihre Antworten erläutern

Zusatztherapie (symptomatisch)
Schmerz 197
iDie folgenden Fragen beziehen sich auf die Medikamente, die Sie wegen Ihrer Sekundärerkrankungen benötigen
    Hypertonie 198    Diabetes 199    Verstopfung 200    Schlafstörung 201    Tachykardie 202    Appetitlosigkeit 203    Übelkeit 204    205 206 207
208 209 210 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 211    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 212    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 213    214
1 215    2 216    3 217    4 218    5 219    6 220   
0 221    1 222    2 223    3 224    4 225    5 226    6 227    7 228    8 229    9 230    10 231   
ja 232    nein 233    234
0 235    1 236    2 237    3 238    4 239    5 240    6 241    7 242    8 243    9 244    10 245   
246 247 248 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 249    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 250    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 251    252
1 253    2 254    3 255    4 256    5 257    6 258   
0 259    1 260    2 261    3 262    4 263    5 264    6 265    7 266    8 267    9 268    10 269   
ja 270    nein 271    272
0 273    1 274    2 275    3 276    4 277    5 278    6 279    7 280    8 281    9 282    10 283   
284 285 286 Abgesetzt wg. Unverträglichkeit 287    Abgesetzt wg. keiner/geringer Wirkung 288    Abgesetzt wg. zu starker Wirkung 289    290
1 291    2 292    3 293    4 294    5 295    6 296   
0 297    1 298    2 299    3 300    4 301    5 302    6 303    7 304    8 305    9 306    10 307   
ja 308    nein 309    310
0 311    1 312    2 313    3 314    4 315    5 316    6 317    7 318    8 319    9 320    10 321   
322
Nicht-medikamentöse Verfahren
ja 323
iBei mehreren Rehamaßnahmen beziehen Sie sich bitte auf die letzte
    nein 324    325
1 326    2 327    3 328    4 329    5 330    6 331   
0 332    1 333    2 334    3 335    4 336    5 337    6 338    7 339    8 340    9 341    10 342   
trifft nicht zu 343    10% 344    20% 345    30% 346    40% 347    50% 348    60% 349    70% 350    80% 351    90% 352    100% 353   
Medikamente 354    Physiotherapie 355    Psychotherapie 356    357
Physiotherapie
Bewegungstherapie 358    Bewegungsbad 359    Krafttraining 360    Massage 361    Fango 362    Thermische-Therapie 363    364
<1 365    1-2 366    >2 367   
368 369
iTragen Sie bitte hier nichts ein, wenn die Therapie noch nicht abgeschlossen ist
1 370    2 371    3 372    4 373    5 374    6 375   
0 376    1 377    2 378    3 379    4 380    5 381    6 382    7 383    8 384    9 385    10 386   
ja 387    nein 388    389
0 390    1 391    2 392    3 393    4 394    5 395    6 396    7 397    8 398    9 399    10 400   
Psychotherapie
Gesprächstherapie 401    Expositionstherapie 402    Gruppentherapie 403    Verhaltenstherapie 404    Analytische-Psychotherapie 405    Tiefenpsychologie 406    Systemische-Psychotherapie 407    408
<1 409    1-2 410    >2 411   
412 413
1 414    2 415    3 416    4 417    5 418    6 419   
0 420    1 421    2 422    3 423    4 424    5 425    6 426    7 427    8 428    9 429    10 430   
ja 431    nein 432    433
0 434    1 435    2 436    3 437    4 438    5 439    6 440    7 441    8 442    9 443    10 444   
Ergotherapie
Bereich Ernährung 445    Bereich sich kleiden 446    447
<1 448    1-2 449    >2 450   
451 452
1 453    2 454    3 455    4 456    5 457    6 458   
0 459    1 460    2 461    3 462    4 463    5 464    6 465    7 466    8 467    9 468    10 469   
ja 470    nein 471    472
0 473    1 474    2 475    3 476    4 477    5 478    6 479    7 480    8 481    9 482    10 483   
Logopädie
Sprachtherapie 484    Schlucktherapie 485    486
<1 487    1-2 488    >2 489   
490 491
1 492    2 493    3 494    4 495    5 496    6 497   
0 498    1 499    2 500    3 501    4 502    5 503    6 504    7 505    8 506    9 507    10 508   
ja 509    nein 510    511
0 512    1 513    2 514    3 515    4 516    5 517    6 518    7 519    8 520    9 521    10 522   
523
Lebensstil
524
<1 525    1-2 526    >2 527   
528 529
1 530    2 531    3 532    4 533    5 534    6 535   
0 536    1 537    2 538    3 539    4 540    5 541    6 542    7 543    8 544    9 545    10 546   
ja 547    nein 548    549
0 550    1 551    2 552    3 553    4 554    5 555    6 556    7 557    8 558    9 559    10 560   
561
<1 562    1-2 563    >2 564   
565 566
1 567    2 568    3 569    4 570    5 571    6 572   
0 573    1 574    2 575    3 576    4 577    5 578    6 579    7 580    8 581    9 582    10 583   
ja 584    nein 585    586
0 587    1 588    2 589    3 590    4 591    5 592    6 593    7 594    8 595    9 596    10 597   
598
<1 599    1-2 600    >2 601   
602 603
1 604    2 605    3 606    4 607    5 608    6 609   
0 610    1 611    2 612    3 613    4 614    5 615    6 616    7 617    8 618    9 619    10 620   
ja 621    nein 622    623
0 624    1 625    2 626    3 627    4 628    5 629    6 630    7 631    8 632    9 633    10 634   
635
Hobbies
636
<1 637    1-2 638    >2 639   
640 641
1 642    2 643    3 644    4 645    5 646    6 647   
0 648    1 649    2 650    3 651    4 652    5 653    6 654    7 655    8 656    9 657    10 658   
ja 659    nein 660    661
0 662    1 663    2 664    3 665    4 666    5 667    6 668    7 669    8 670    9 671    10 672   
673
<1 674    1-2 675    >2 676   
677 678
1 679    2 680    3 681    4 682    5 683    6 684   
0 685    1 686    2 687    3 688    4 689    5 690    6 691    7 692    8 693    9 694    10 695   
ja 696    nein 697    698
0 699    1 700    2 701    3 702    4 703    5 704    6 705    7 706    8 707    9 708    10 709   
710
<1 711    1-2 712    >2 713   
714 715
1 716    2 717    3 718    4 719    5 720    6 721   
0 722    1 723    2 724    3 725    4 726    5 727    6 728    7 729    8 730    9 731    10 732   
ja 733    nein 734    735
0 736    1 737    2 738    3 739    4 740    5 741    6 742    7 743    8 744    9 745    10 746   
747
Selbsthilfegruppe
<1 748    1-2 749    >2 750   
751
1 752    2 753    3 754    4 755    5 756    6 757   
758
759
Anleitung: Im folgenden Fragenteil finden Sie eine Reihe von Feststellungen, mit denen man sich selbst beschreiben kann. Bitte lesen Sie jede Feststellung durch und wählen Sie aus den vier Antworten diejenige aus, die angibt, wie Sie sich jetzt, d.h. in diesem Moment fühlen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Überlegen Sie bitte nicht lange und denken Sie daran, diejenlge Antwort auszuwählen, die Ihren augenblicklichen Gefühlszustand am besten beschreibt.
Überhaupt nicht 760    Ein wenig 761    Ziemlich 762    Sehr 763   
Überhaupt nicht 764    Ein wenig 765    Ziemlich 766    Sehr 767   
Überhaupt nicht 768    Ein wenig 769    Ziemlich 770    Sehr 771   
Überhaupt nicht 772    Ein wenig 773    Ziemlich 774    Sehr 775   
Überhaupt nicht 776    Ein wenig 777    Ziemlich 778    Sehr 779   
Überhaupt nicht 788    Ein wenig 789    Ziemlich 790    Sehr 791   
Überhaupt nicht 792    Ein wenig 793    Ziemlich 794    Sehr 795   
Überhaupt nicht 796    Ein wenig 797    Ziemlich 798    Sehr 799   
Überhaupt nicht 800    Ein wenig 801    Ziemlich 802    Sehr 803   
Überhaupt nicht 804    Ein wenig 805    Ziemlich 806    Sehr 807   
Überhaupt nicht 808    Ein wenig 809    Ziemlich 810    Sehr 811   
Überhaupt nicht 812    Ein wenig 813    Ziemlich 814    Sehr 815   
Überhaupt nicht 816    Ein wenig 817    Ziemlich 818    Sehr 819   
Überhaupt nicht 820    Ein wenig 821    Ziemlich 822    Sehr 823   
Überhaupt nicht 824    Ein wenig 825    Ziemlich 826    Sehr 827   
Überhaupt nicht 828    Ein wenig 829    Ziemlich 830    Sehr 831   
Überhaupt nicht 832    Ein wenig 833    Ziemlich 834    Sehr 835   
Überhaupt nicht 836    Ein wenig 837    Ziemlich 838    Sehr 839   
Überhaupt nicht 840    Ein wenig 841    Ziemlich 842    Sehr 843   
Überhaupt nicht 844    Ein wenig 845    Ziemlich 846    Sehr 847   
 
Ausgezeichnet 848    Sehr gut 849    Gut 850    Weniger gut 851    Schlecht 852   
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
Ja, stark eingeschränkt 853    Ja, etwas eingeschränkt 854    Nein, überhaupt nicht eingeschränkt 855   
Ja, stark eingeschränkt 856    Ja, etwas eingeschränkt 857    Nein, überhaupt nicht eingeschränkt 858   
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
Ja 859    Nein 860   
Ja 861    Nein 862   
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
Ja 863    Nein 864   
Ja 865    Nein 866   
Überhaupt nicht 867    Ein bisschen 868    Mäßig 869    Ziemlich 870    Extrem 871   
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangen 4 Wochen gegangen ist (bitte nennen Sie den Begriff, der Ihrem Befinden am ehesten entspricht)
Immer 872    meistens 873    ziemlich oft 874    manchmal 875    selten 876    nie 877   
Immer 878    meistens 879    ziemlich oft 880    manchmal 881    selten 882    nie 883   
Immer 884    meistens 885    ziemlich oft 886    manchmal 887    selten 888    nie 889   
immer 890    meistens 891    manchmal 892    selten 893    nie 894   
 
1 895    2 896    3 897    4 898    5 899    6 900    7 901   
1 902    2 903    3 904    4 905    5 906    6 907    7 908   
1 909    2 910    3 911    4 912    5 913    6 914    7 915   
1 916    2 917    3 918    4 919    5 920    6 921    7 922